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Lexique santé

Agent général

Cette personne est chargée de souscrire des contrats d'assurance, d'encaisser les primes et de régler les sinistres. Elle travaille pour le compte d'une compagnie d'assurance.

Ayants droits

Les ayants droits sont les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel. Ils bénéficient donc des prestations de l'assuré.

Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM)

Cette carte européenne remplace définitivement les formulaires E110, E111, E119, E128 utilisés en cas de séjours temporaires. Elle peut être utilisée dans les pays suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Italie, Irlande, Islande, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède auxquels s’ajoute la Suisse. A noter que cette carte ne remplace pas la carte vitale et ne permet pas de payer vos frais médicaux. Vous serez amenés à payer vos soins sur place. Vous serez remboursés de retour en France.

Carte Vitale

C'est une carte verte dotée d'une puce que vous devez présenter aux professionnels de santé (médecin, pharmacien, hôpital...) à chaque visite. Cette carte contient diverses informations comme l'identité des différents ayants droits (conjoints, enfants...), le régime d'affiliation, la caisse et le centre d'affiliation, ainsi que les informations sur la couverture maladie de base et des informations sur une éventuelle couverture supplémentaire.

CMU (Couverture Maladie Universelle)

La Couverture Maladie Universelle assure le remboursement des dépenses de santé des personnes ayant de faibles revenus.

Couverture

C'est le niveau de remboursement de votre garantie complémentaire santé.

Dépassement d'honoraires

Certains médecins pratiquent des tarifs plus élevés que ceux déclarés « Tarifs de Convention ».

Forfait journalier hospitalier

Il s'agit des frais d'hébergement, de restauration et d'entretiens des chambres liés à votre hospitalisation. Ces frais sont à la charge du patient.

Incapacité Temporaire (IT)

C'est la période d'indisponibilité pendant laquelle l'assuré malade ou accidenté ne peut plus exercer son activité professionnelle habituelle.

Incapacité Temporaire Totale (ITT)

C'est l'impossibilité totale physique ou mentale (médicalement constatée) d’exercer temporairement toute activité.

Indemnité journalière

Lors d’un arrêt de travail pour incapacité temporaire totale de travail, l’assureur verse à son client une indemnité forfaitaire par jour d’arrêt.

Médecin correspondant

C'est le médecin qui reçoit un patient envoyé par le médecin traitant. Dans ce cas, le patient sera remboursé de ses frais médicaux parce qu'il aura suivi le parcours de soins fortement recommandé par la Sécurité sociale.

Médecin traitant

Depuis le 1er janvier 2005, chaque assuré doit choisir un médecin traitant pour bénéficier du meilleur taux de remboursement par la Sécurité sociale.

Mutuelle

Une mutuelle est un organisme à but non lucratif, assujettie à un code déontologique -le code de la mutualité- et gérée par ses adhérents, qui propose de prendre en charge les sommes non remboursées par la Sécurité sociale.

Ouverture des droits (régime général)

Le droit aux prestations est ouvert à l'assuré(e) s'il (elle) justifie d'un minimum d'activité salariée ou assimilée ou s'il (elle) a cotisé sur un salaire minimal pendant une période précédant sa maladie, sa grossesse, sa mise en invalidité...

Parcours de soins

Le patient doit d'abord consulter son médecin traitant pour tout acte médical, (exception faite pour l'ophtalmologie, pédiatrie, gynécologie, dentaire, psychiatrie, neurologie). Le médecin traitant pourra, si besoin, orienter son patient vers un spécialiste ou généraliste, appelé médecin correspondant, au choix du patient.

Participation forfaitaire

C'est une participation déduite automatiquement des remboursements par le Régime obligatoire, pour les assurés de plus de dix-huit ans, d'un montant d'un 1 euro depuis le 1er janvier 2005. Cette participation forfaitaire concerne les consultations de généralistes, de spécialistes ainsi que les actes de biologie et de radiologie.

Prestations en espèces

Elles prennent la forme d'indemnités journalières et sont versées lorsque la maladie, la grossesse, l'accident du travail obligent l'assuré(e) à interrompre temporairement son travail.

Prestations en nature

Le remboursement total ou partiel des frais engagés à l'occasion de la maladie, maternité, accident du travail...

Régime complémentaire (RC)

C'est un régime qui prend en charge les frais de santé en complément du régime obligatoire.

Régime obligatoire (RO)

C'est le régime de la Sécurité sociale auquel chacun est affilié de manière obligatoire.

Secteur 1

Le secteur 1 regroupe les médecins généralistes et spécialistes pratiquant les tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale. Ils ne peuvent facturer des dépassements d'honoraires qu'à titre exceptionnel, en cas d'une exigence particulière du patient ou en cas de non respect du parcours de soins par ce dernier.

Secteur 2

Le secteur 2 regroupe les médecins qui dépassent les tarifs officiels de la Sécurité sociale et pratiquent des honoraires libres. Ils fixent eux-mêmes les tarifs.

Tarif de convention

C'est le tarif que la Sécurité sociale applique en accord avec les médecins.

Tarif d'autorité

C'est un tarif fixé par arrêté ministériel s'appliquant aux médecins non conventionné qui sert également de base aux remboursements de la caisse.

Tarif de responsabilité

Tarif sur la base duquel intervient le remboursement.

Ticket Modérateur

C'est l'écart entre le tarif de convention et le montant remboursé par la Sécurité sociale et donc par conséquent ce qui reste à la charge de l'assuré.

Tiers payant

L’assuré(e) n’a pas à faire l’avance de ses frais médicaux. La caisse à laquelle il ou elle est affilié(e) règle directement les centres de santé, les hôpitaux, les laboratoires, les cliniques, les pharmacies avec qui elle a passé une convention.